Der Schornsteinfeger: Ihr Sicherheits-, Umwelt- und Energieexperte

    Michael Kühner - Ihr Schornsteinfegermeister

    Fachmann für Brand- und Umweltschutz sowie Energieeinsparung

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    Straße und Hausnummer in der das Gebäude steht.
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    Gebäudeanschrift:
    Postleitzahl und Ort in der das Gebäude steht.
    info
    Baujahr des Gebäudes.
    info
    Baujahr Gebäude:
    Wenn vorhanden bitte Baujahr des Anbaus angeben.
    info
    Baujahr Anbau (falls vorhanden):
    Entsprechenden Gebäudetyp auswählen.
    info

    Gebäudetyp:
    Zutreffendes ankreuzen.
    info
    Freistehend Doppelhaushälfte
    Zutreffendes ankreuzen.
    info
    Reihenendhaus Reihenmittelhaus
    Anzahl der Wohnungen / Wohneinheiten im Gebäude.
    info
    Wohneinheiten:
    Quadratmeter Wohnfläche. Z.B. aus Wohnflächenberechnung es Bauantrages.
    info
    Wohnfläche (m²):
    Sind Kellerräume vorhanden die beheizt werden? Muss nur für Ein/Zweifamilienhaus erfasst werden.
    info
    Ja Nein
    Beheizte Kellerräume vorhanden:
    Geben Sie an ob das Gebäude oder Teile davon leer standen.

    Bei Bezeichnung bitte den Namen des Gebäudeteils
    Bei m² die Größe dieses Gebäudeteils
    Bei von-bis die Zeiträume in der dieser Teil leerstand.
    info
    Das Gebäude oder einzelne Wohneinheiten standen wie folgt leer:
    Bezeichnung: Fläche in m²: Von: Bis:
    Bezeichnung: Fläche in m²: Von: Bis:
    Bezeichnung: Fläche in m²: Von: Bis:
    Wann wurde die Feuerstätte errichtet?
    info
    Baujahr der Heizungsanlage:
    Wann wurde die Warmwasserbereitung errichtet?
    info
    Baujahr der Warmwasserbereitung:
    Wenn vorhanden, wann wurde die Klimaanlage errichtet?
    info
    Baujahr Klimaanlage (wenn vorhanden):
    Bitte Energieverbrauch der letzten 3 Jahre eintragen.
    Bitte mit Einheiten eintragen:
    z.B. 01.01.2008 - 01.06.2008 Heizung: 3000l Heizoel Warmwasser: 1500l Heizoel
    info
    Energieverbrauch der letzten 3 Jahre:
    AbrechnungszeitraumGemessener Energieverbrauchdavon Anteil für
    Warmwasserbereitung
    -

    		Enthalten Nicht enthalten
    18% Pauschal Be. Ja Nein
    Messwert:
    -

    		Enthalten Nicht enthalten
    18% Pauschal Be. Ja Nein
    Messwert:
    -

    		Enthalten Nicht enthalten
    18% Pauschal Be. Ja Nein
    Messwert:
    -

    		Enthalten Nicht enthalten
    18% Pauschal Be. Ja Nein
    Messwert:
    -

    		Enthalten Nicht enthalten
    18% Pauschal Be. Ja Nein
    Messwert:
    Tragen Sie Ihren Gasversorger ein (z.B. Maingas).
    info
    Gaskunden bitte Gasversorger angeben:
    Falls bekannt Umrechnungsfaktor kWh/m³ aus Rechnung bezogen auf Heizwert oder Brennwert.
    info
    Falls bekannt Umrechnungsfaktor aus Rechnung (kWh/m³):
    Konnte der Verbrauch für die Warmwasserbereitung vollständig aus den Messwerten oder Verbrauchsabrechnungen erhoben werden? Nein bei z.B. elektrischen Durchlauferhitzern / Boilern
    info
    Ja Nein
    Warmwasser vollständig erhoben:
    Nur bei fest installierten Kühlgeräten angeben.
    info
    Ja Nein
    Wurde das Gebäude gekühlt:
    Sind Dämmmaßnahmen außen möglich?
    info
    Ja Nein
    Dämmmaßnahmen außen möglich:
    Sind Dämmmaßnahmen Innen möglich?
    info
    Ja Nein
    Dämmmaßnahmen innen möglich:
    Wurden bereits Sanierungsmaßnahmen durchgeführt?
    info
    Sanierungsmaßnahmen wurden am Gebäude oder der Anlage durchgeführt:
    Dämmung Außenwand außen Stärke in cm:
    Im Jahr:
    Dämmung Außenwand innen Stärke in cm:
    Im Jahr:
    Dämmung Dach / Obergeschossdecke:
    Im Jahr:
    Dämmung Kellerdecke:
    Im Jahr:
    Austausch Fenster (Uwert):
    Im Jahr:
    Austausch Heizung im Jahr:
    Einbau thermische Solaranlage im Jahr:


    Bundesland: Rheinland-Pfalz
    - Zentralinnungsverband (ZIV) -

    Michael Kühner

    Schornsteinfegermeister Gebäudeenergieberater HWK
    Kirchenstraße 2
    67688 Rodenbach
    Tel.: 06374 - 99 26 48
    Fax.: 06374 - 99 27 21
    Homepage: Klick
    Email senden
    Mobil.: 0160 - 90 93 44 53

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    Innung Pfalz und Rheinhessen
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